Whiplash (uraz odgięciowy odcinka szyjnego kręgosłupa) stanowi poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Do tego typu urazu najczęściej dochodzi podczas wypadku samochodowego, jednak może się on także wydarzyć podczas popchnięcia, gwałtownego szarpnięcia lub upadku. 

Whiplash – charakterystyka urazu

Mechanizm urazu jest następujący: gwałtowny wyprost odc. C i szybki ruch w stronę przeciwną (do zgięcia). Tułów przemieszcza się w tył, głowa i szyja są nieruchome, a pojazd przemieszcza się do przodu. Kolejno pojawia się nagły ruch tułowia do góry i wyprost w odcinku piersiowym (Th) W rezultacie głowa przyspiesza swój ruch, czemu towarzyszy działanie sił kompresyjnych i rozciągających na odcinek szyjny (C). Następnie mogą się pojawić ruchy zgięcia i wyprostu w różnych segmentach odc. C. Po fazie wyprostu odc. C głowa przemieszcza się do przodu (zgina się), czemu towarzyszy „rozsunięcie” wyrostków kolczystych. Pamiętajmy, że jeśli głowa kierowcy była zrotowana w momencie urazu (np. kierowca patrzył w boczną szybę) rośnie ryzyko poważniejszych uszkodzeń. Nie jesteśmy w stanie jednak tylko na podstawie znajomości mechanizmu urazu określić, jakie struktury uległy uszkodzeniu. Budowa odcinka szyjnego kręgosłupa jest skomplikowana i różnorodna. Warto jednak wiedzieć, jakie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinniśmy wdrożyć, aby jak najlepiej pomóc pacjentowi.

Struktury, które ulegają uszkodzeniu

W wyniku uderzenia pojazdu w tył (klasyczny uraz „smagnięcia biczem”) fazie wyprostu odc. C najczęściej urazowi ulegają przednie mięśnie szyi, m.in. MOS, pochyłe, ale także płatowate (zwłaszcza, gdy szyja ustawiona jest w rotacji). W drugiej fazie mocno rozciągają się więzadła górnego odc. C, szczególnie w obrębie połączenia szczytowo-obrotowego (np. więzadło skrzydłowe), co prowadzi do zaburzeń propriocepcji. Uszkodzeniom mogą ulec także krążki międzykręgowe, torebki stawowe. Faza trzecia często uszkadza tylne mięśnie szyi, a ostatnia (czwarta) szczególnie mięśnie podpotyliczne. 

Oczywiście uszkodzeniu mogą ulec także struktury nerwowe, m.in. mózg, rdzeń kręgowy (najczęściej stłuczenie), nerwy części współczulnej. 

Bardzo ważna jest dokładna obserwacja i analiza zachowania pacjenta. Badania Gargan i wsp. pokazują, że nawet jeśli pacjent w ciągu kilku dni po urazie zgłasza dobre samopoczucie, to często w wyniku przewlekłego bólu i ograniczeń jego stan psychiczny pogarsza się w ciagu 3 miesięcy po wypadku. W związku z tym należy podjąć fizjoterapię, aby nie dopuścić do pojawienia się np. fibromialgii. 

Objawy

Do najczęstszych objawów zgłaszanych przez pacjentów należą m.in.: 

• ból głowy, szyi i barku
• sztywność szyi
• drętwienie, mrowienie ramienia i ręki
• dezorientacja, drażliwość, zaburzenia koncentracji i pamięci
• zaburzenia widzenia
• zawroty głowy
• trudności w połykaniu
• dzwonienie w uszach
• nudności
• zaburzenia równowagi.

Badanie pacjenta

Po wnikliwym wywiadzie, jaki powinien obejmować jak najwięcej szczegółów z wypadku (m.in. ustawienie głowy podczas uderzenia, prędkość pojazdu itd.), przechodzimy do badania fizykalnego. Pamiętajmy, że odcinek szyjny jest bogato unerwiony i unaczyniony. Dokładna diagnostyka jest konieczna, aby nie pogorszyć stanu pacjenta!

Musimy sprawdzić m.in.: 

• tętnice kręgowe (np. test de Klein’a)
• czy nie doszło do złamania zęba obrotnika i czy nie ma niestabilności szczególnie górnych segmentów szyjnych
• ruchomość odc. C
• napięcie tkanek miękkich (badanie palpacyjne)
• czucie, odruchy, nerwy czaszkowe, siłę mięśniową (badanie neurologiczne)
• otwory międzykręgowe (wykonując np. kompresyjne testy prowokacyjne)
• konwergencję i akomodację oczu

Dokładniejsze badania w stanie ostrym powinni przeprowadzić lekarze od razu po zgłoszeniu się pacjenta do szpitala. Nie w każdym jednak przypadku zlecane są badania obrazowe. 

Badania obrazowe- robić, nie robić?

Jak donoszą dwa główne światowe kryteria (NEXUS i CCR) dotyczące wykonywania zdjęć RTG u pacjentów przytomnych po urazie odcinka szyjnego, nie zawsze istnieją wskazania do wykonania takiego badania. Czułość kryteriów CCR wynosi 99,4% a NEXUS 99%, więc można uznać je za naprawdę wiarygodne. Wśród kryteriów, które wskazują na konieczność wykonania RTG, wymienia się m.in. wiek starszy niż 65 lat, niebezpieczny mechanizm urazu (np. upadek z wysokości 1 metra lub z minimum 5 stopni schodów czy kolizja na rowerze) oraz uczucie mrowienia i drętwienia kończyn. Jeśli obraz kliniczny pacjenta zaniepokoi personel medyczny, to kolejno zlecane są badania TK (tomografia) lub MRI (rezonans). 

Stan pacjenta należy obserwować co najmniej przez 30 dni po urazie. Jeśli w tym okresie pogorszy się (tj. wystąpi gorączka, nietypowy ból, drętwienie lub mrowienie kończyn, nocny ból lub ból podczas spoczynku itd.), istnieje wskazanie do wykonania RTG. 

Ból głowy po urazie kręgosłupa szyjnego

W wyniku odgięciowego urazu kręgosłupa szyjnego mogą się pojawić różne bóle głowy. Okazuje się, że nawet 80% pacjentów może cierpieć na ból głowy utrzymujący się 2 miesiące lub dłużej! Ból głowy obecny przez ponad rok obserwujemy u 20% pacjentów, u których znaczny odsetek przeradza się w ból przewlekły trwający nawet całe życie. Co ciekawe, uraz głowy o łagodnym przebiegu niesie za sobą większe ryzyko powstania pourazowego przewlekłego bólu głowy. Autorzy badań doszli do wniosku, że ten rodzaj bólu głowy prowadzi do większego upośledzenia w funkcjonowaniu niż pierwotne bóle głowy (np. migrena)! 

Pourazowy ból głowy może przyjmować różne formy i dawać rozmaite objawy. Do typowych objawów szyjnych bólów głowy należą m.in. światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięku (szczególnie głośne), nudności, wymioty. Oczywiście mogą się pojawić także podwójne widzenie, utrata zmysłu węchu, zawroty głowy oraz objawy psychiczne związane ogólnie z urazem (zaburzenia osobowości, depresja). 

Co ciekawe, często problematyczne jest określenie struktury odpowiadającej za ból. Coraz częściej naukowcy opowiadają się za faktem, że znaczącą rolę w patologii bólu odgrywają drogi nerwu trójdzielnego w obrębie rdzenia kręgowego. Wydaje się , że może występować zjawisko nakładania się różnych rodzajów bólów głowy. W praktyce oznacza to, że pacjent cierpiący wcześniej np. na migrenę w wyniku urazu może mieć częstsze bóle głowy lub objawy tego bólu mogą się zmienić. 

Whiplash – spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego

W konsekwencji urazu głowy i szyi może pojawić się wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Powoduje on spadek ciśnienia wewnątrzczaszkowego i rozproszone, tępe bóle głowy nasilające się w ciągu 15 minut od przyjęcia pozycji siedzącej lub stojącej. Dodatkowo towarzyszą im objawy takie jak: sztywność karku, szumy uszne, nadwrażliwość słuchowa lub światłowstręt. Oczywiście leczenie tego typu bólu głowy rozpoczynamy od wykonania MRI głowy z kontrastem, a najefektywniejszą metodą leczenia jest EBP (epidural blood patch). Zabieg ten polega na podaniu niewielkiej ilości krwi pacjenta do przestrzeni nadtwardówkowej w okolicy miejsca wycieku płynu. Przede wszystkim takie postępowanie sprawia, że powstaje skrzep krwi zamykający otwór, przez który wycieka płyn. W przeciwieństwie do farmakoterapii, taka metoda przynosi oczekiwane efekty u pacjentów. W konsekwencji tego typu zdarzenia może dojść oczywiście do permanentnego drażnienia opony twardej. Ze względu na to należy uwzględnić przebieg opony twardej w terapii pacjenta. 

Postępowanie w pourazowym bólu głowy

Jak się pewnie domyślacie, postępowanie diagnostyczne i lecznicze w dużej mierze zależy od decyzji lekarza i obszaru uszkodzenia i kompensacji, jakie powstały w ciele pacjenta. Z pewnością należy wykluczyć niebezpieczne dla zdrowia i życia stany korzystając z metod badania fizykalnego, a także obrazowego. Bardzo ważne jest badanie neuropsychologiczne szczególnie u pacjentów wykazujących dezorientację, zaburzenia pamięci, stany lękowe i depresyjne. Przede wszystkim należy sprawdzić, czy nie doszło do krwotoku wewnątrzczaszkowego i do rozwarstwienia tętnicy szyjnej i kręgowej. 

Whiplash i staw skroniowo-żuchwowy

Staw skroniowo-żuchwowy może być bezpośrednio lub pośrednio zaangażowany w uraz odgięciowy szyi choćby ze względu na fakt, że podczas urazu usta mogą być otwarte. W tym wypadku dochodzi do nagłego zamknięcia żuchwy, a w kolejności do dużej kompresji działającej na stawy. W dodatku problem ze stawem skroniowo-żuchwowym może być jeszcze większy, gdy do kolizji dojdzie od boku. Szczególnie narażeni na takie zburzenia się pacjenci, którzy przed urazem cierpieli na bruksizm, inne parafunkcje lub dysfunkcje stawów. Podsumowując, należy zbadań stawy skroniowo-żuchwowe u pacjenta po whiplash. 

Źródła – whiplash