Porażenie nerwu twarzowego (VII nerwu czaszkowego) obejmuje objawy takie jak opadający kącik ust, asymetria twarzy, zmniejszenie siły mięśniowej. Nerw ten najczęściej ze wszystkich nerwów czaszkowych ulega porażeniu. Zazwyczaj nie udaje się poznać przyczyny takiego stanu- określa się go wtedy mianem idiopatycznego porażenia (Bell’a). 

Porażenie nerwu twarzowego- etiologia.

Ryzyko porażenia Bell’a w ciągu życia wynosi 1 na 60. Odsetek nawrotów wynosi 8% do 12%. Nawet bez leczenia 71% pacjentów osiąga całkowitą poprawę, jednak ten proces będzie przebiegał wolniej niż w przypadku wdrożenia szybkiego i skutecznego leczenia. Im dłuższy jest okres rekonwalescencji, tym większe prawdopodobieństwo, że nastąpi nawrót choroby. Porażenie może wystąpić w każdym wieku i u osób każdej płci, ale najwięcej przypadków notuje się między 15 a 45 rokiem życia. Czynniki ryzyka obejmują cukrzycę, ciążę (szczególnie III trymestr), połóg, stan przedrzucawkowy, otyłość, nadciśnienie, choroby zapalne układu oddechowego. 

Nerw twarzowy, na skutek toczącego się w nim stanu zapalnego, ulega obrzękowi. Kanał kości skroniowej, przez który ten nerw biegnie, jest dość wąski, w związku z czym szybko dochodzi do zaklinowania i niedotlenienia nerwu. W konsekwencji dochodzi do zaburzenia przewodnictwa. Obserwujemy wtedy charakterystyczne objawy, opisane poniżej. 

Objawy porażenia nerwu twarzowego (Bell’a)

Porażenie Bell’a jest najczęstszym obwodowym porażeniem nerwu twarzowego. Ma nagły początek i w większości przypadków jest jednostronne. Oznacza to, że jeśli doszło do porażenia prawego nerwu, to po prawej stronie twarzy będziemy obserwować następujące objawy: 

• osłabienie siły mięśni mimicznych (szczególnie podczas uśmiechu, marszczenia czoła, gwizdania, dmuchania, wyszczerzania zębów)
• uczucie „sztywnej”, wygładzonej połowy twarzy
• zaburzenia czucia smaku 
• niedomykanie powieki 
• łzawienie oka lub przeciwnie- jego suchość 
• ślinienie 
• ból ucha, który może poprzedzać wyżej wymienione objawy 

Objawy pojawiają się stosunkowo szybko (do tygodnia od zdarzenia), a ich szczyt możemy obserwować w 3 dniu (po 72h). Najczęściej zaczynają ustępować po 2 tygodniach do 6 miesiącach od ich pojawienia. 

Symptomy, jakie obserwuje u siebie pacjent, mogą dać mu błędne wrażenie, że ma udar mózgu. Powoduje to wielki stres i strach przed dalszą diagnozą. Obwodowe porażenie nerwu twarzowego od udaru wyróżnia przede wszystkim to, że objawy występują po tej samej stronie, co uszkodzony nerw, dotyczą tylko obszaru unerwianego przez nerw VII (twarzowy)- nie dotyczą kończyn ani tułowia, mowa jest bardziej zrozumiała niż w przypadku bełkotliwej mowy udarowca.

W rzadkich sytuacjach może dojść do przeniesienia stanu zapalnego na inne sąsiadujące nerwy, jednak zwykle dzieje się to w późniejszych tygodniach. 

Anatomia- nerw twarzowy (VII)

Jego przebieg rozpoczyna się w mózgowiu. Kolejno nerw, razem z nerwem przedsionkowo-ślimakowym, biegnie przez otwór słuchowy wewnętrzny do przewodu słuchowego wewnętrznego. Oddziela się od towarzysza w tym miejscu i przechodzi przez pole nerwu twarzowego w piramidzie kości skroniowej, gdzie zawraca i tworzy zwój kolanka. Kolejno przechodzi przez jamę bębenkową (często jest angażowany w procesy zapalne toczące się w uchu środkowym). Czaszkę opuszcza otworem rylcowo-sutkowym wychodząc na zewnętrzną powierzchnie podstawy czaszki.

Możemy go podzielić na dwie gałęzie:

1) górną, do której należą gałęzie skroniowe, jarzmowe, policzkowe,

2) dolną z gałęziami: brzeżną żuchwy i gałęzią szyi 

Unerwia przede wszystkim: 

– ruchowo mięśnie twarzy 

– przywspółczulnie gruczoły łzowe (przez zwój skrzydłowo-podniebienny) i ślinianki językową i podżuchwową 

– czuciowo 2/3 przedniej powierzchni języka oraz podniebienie dolne (odpowiadając za rozpoznawanie smaku)

Nerw twarzowy wykazuje połączenia z następującymi nerwami: błędnym (X), przedsionkowo-ślimakowym (VIII), językowo-gardłowym (IX), trójdzielnym (V), splotem szyjnym. 

Diagnostyka

Rozpoznanie porażenia nerwu twarzowego jest dość łatwe- najczęściej następuje poprzez oglądanie pacjenta w pierwszych minutach jego wizyty. W celu ustalenia przyczyny (bądź wykluczenia przyczyny i stwierdzenia porażenia Bell’a) należy jednak często wykonać szereg badań obrazowych i laboratoryjnych:

– elektroneurografia (ENG) – ocenia funkcje nerwów obwodowych

– elektromiografia (EMG) – ocenia cechy odnerwienia mięśni twarzy

– tomografia komputerowa kości skroniowych – do oceny złamania

– odruch rogówkowy (Corner reflex)

– badanie gruczołów łzowych za pomocą wiatraka (reakcją prawidłową jest łzawienie) 

– palpacja nerwu twarzowego (sprawdzamy, czy jest pogrubiony, nabrzmiały)

– testy rozpoznawania smaków (gorzki, kwaśny, słodki, słony- przy oczach zamkniętych) 

– testy neurodynamiczne nerwu twarzowego

– diagnostyka różnicowa następujących chorób, które mogą powodować obwodowe porażenie nerwu twarzowego: wirus opryszczki zwykłej (HSV I), borelioza, zespół Ramseya Hunta, gruźlica, HIV, sarkoidoza, zapalenie naczyń, nowotwór, syndrom Melkersson-Rosenthal (jeśli pojawiają się nawroty), zespół Guillaina-Barrego

– diagnostyka różnicowa chorób mogących powodować centralne porażenie nerwu twarzowego: zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, guzy mózgu (szczególnie nerwiak akustyczny w kącie mostkowo-móżdżkowym).

Do oceny stopnia uszkodzenia i przebiegu procesu gojenia można użyć klasyfikacji czynności nerwu twarzowego według House’a i Brackmanna. Wyróżniono w niej sześć stopni uszkodzenia nerwu. Do oceny postępów może być pomocna skala FDI (Facial Disability Index). 

Warto pamiętać, że przyczyną porażenia/ niedowładu nerwu twarzowego może być także uraz (złamanie) kości skroniowej. Czasem zdarza się, że z porażeniem nerwu VII pojawiają się także szumy uszne, o których więcej przeczytacie tutaj.

Leczenie

W zależności od przyczyny (jeśli została odnaleziona) porażenia nerwu wdraża się odpowiednie leczenie. Powinno obejmować podanie glikokortykosteroidów do 72 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Jeśli przyczyną porażenia Bell’a jest wirus, to wdraża się także leczenie przeciwwirusowe. Czasem lekarz może zdecydować o konieczności chirurgicznego odbarczenia nerwu. W ciężkich przypadkach porażenia pacjent może potrzebować leczenia zespołowego, które obejmuje okulistę, chirurga laryngologa, neurologa, fizjoterapeutę, psychoterapeutę. Jeśli poprawa nie następuje, lekarze mogą zlecić dodatkowe badania w celu wykluczenia innych procesów patologicznych (np. nowotworów). Nie każdy pacjent reaguje na to samo leczenie. Niestety mimo powszechności tego problemu, wciąż brakuje silnych dowodów naukowych na skuteczność postępowania medycznego. Sprawę komplikuje fakt, że wiele porażeń ustępuje samoistnie i nigdy nie poznamy ich przyczyny. 

Fizjoterapia

Fizjoterapia może wspomóc regenerację nerwu. Moje fizjo-serce cierpi pisząc to, ale niestety brak konkretnych, silnych dowodów na skuteczność wielu powszechnie stosowanych w porażeniu nerwu twarzowego metod. Wielu pacjentom jednak fizjoterapia pomaga w szybszym powrocie do zdrowia. Trzeba jednak pamiętać, że nerwy obwodowe potrzebują dużo czasu na regenerację. Okres rekonwalescencji może być dla pacjenta trudnym fizycznie i psychicznie czasem. Widząc swoje starania i trud wkładany w wykonywanie ćwiczeń i jednocześnie bardzo powolną poprawę, osoba może stracić nadzieję na pełny powrót do zdrowia. Dlatego właśnie pacjent powinien być objęty opieką psychoterapeuty (bądź psychiatry). 

Twarz ma ogromne znaczenie w komunikacji niewerbalnej a także w sposobie, w jaki postrzegają nas ludzie. Ruchem mięśni twarzy, oprócz samej woli ruchu, kierują także emocje. Porażenie mięśni mimicznych, niemożność kontrolowania wycieku śliny i wiele innych widocznych niedogodności często powoduje wycofanie z kontaktów społecznych, co powoduje pogłębienie lęków i w konsekwencji problemy wymagające interwencji psychiatrycznej bądź psychoterapeutycznej. 

Postępowanie fizjoterapeuty zawsze powinno zależeć od zaleceń lekarza, stanu pacjenta, wyników badania, wywiadu. Nie należy wprowadzać ćwiczeń przy pełnym paraliżu. Aktywne ćwiczenia prowadzimy dopiero wtedy, kiedy pojawią się oznaki ruchu. Dużo lepiej sprawdzą się krótkie, kilkuminutowe ćwiczenia kilka razy dziennie, niż godzinny trening raz dziennie. 

Bardzo istotne jest nieustanne nawilżanie oka. Należy unikać promieni słonecznych (okulary przeciwsłoneczne). Ważna jest higiena jedzenia- może istnieć konieczność domykania buzi palcem oraz usuwania resztek jedzenia z policzków (wewnątrzustnie). 

W fazie ostrej warto skupić się na rozluźnianiu strony zdrowej (np. dzięki ciepłym kompresom), uzyskaniu symetrii twarzy, ochronie oka. Kolejno można wprowadzać coraz trudniejsze i bardziej angażujące ćwiczenia zwracając uwagę na brak kompensacji ruchu ze strony pacjenta. 

Porażenie nerwu twarzowego a szczepienia przeciwko COVID-19

W ostatnich miesiącach sprawy niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) bywają mocno nagłośnione, szczególnie rzez ruch antyszczepionkowy. Pojawiły się głosy, że szczepionki (szczególnie mRNA) p-covid mogą wywołać porażenie nerwu VII. Całe szczęście nie jest to prawdą. Z badań wynika, że porażenie nerwu twarzowego po szczepieniu może się zdarzyć z takim samym prawdopodobieństwem jak w ogólnej populacji. 

Źródła

Warner MJ, Hutchison J, Varacallo M. Bell Palsy. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. PMID: 29493915.

Kashoo FZ, Alqahtani M, Ahmad M. Neural mobilization in Bell’s palsy: A case report. Cranio. 2021 May;39(3):266-269. doi: 10.1080/08869634.2019.1610996. Epub 2019 May 1. PMID: 31043132.

Alakram P, Puckree T. Effects of electrical stimulation on House-Brackmann scores in early Bell’s palsy. Physiother Theory Pract. 2010 Apr 22;26(3):160-6. doi: 10.3109/09593980902886339. PMID: 20331372.

Marotta N, Demeco A, Inzitari MT, Caruso MG, Ammendolia A. Neuromuscular electrical stimulation and shortwave diathermy in unrecovered Bell palsy: A randomized controlled study. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(8):e19152. doi: 10.1097/MD.0000000000019152. PMID: 32080092; PMCID: PMC7034718.

de Almeida, John R et al. Management of Bell palsy: clinical practice guideline. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne vol. 186,12 (2014): 917-22. doi:10.1503/cmaj.131801

MP- szczepienia p-covid

fizjotechnologia